晶状体是人眼的重要屈光介质,其起的作用类似于照相机的镜头,能够聚焦光线而形成清晰物像。晶状体脱位是指因为晶状体的固定装置——晶状体悬韧带发生了病变,导致晶状体发生偏心和倾斜。先天性晶状体脱位多发现于儿童患者,常表现为双眼对称,呈进行性发展,有遗传倾向。晶状体脱位可单独发生,也可能合并眼部的其它异常,如小球形晶状体、虹膜缺损、视网膜脱离等。在马方综合征、同性胱氨酸尿症、马切山尼综合征等综合征中,还往往伴有全身其他系统包括心血管、骨骼、泌尿等系统的异常。当发现儿童看东西喜欢贴近物体、看不清楚电视、看东西喜欢眯眼时,应及时带孩子去做眼科体检,以明确出现这些情况的原因,排除是否存有晶状体脱位。如果发现有晶状体脱位,应积极寻求眼科医生的帮助。医生会根据晶状体脱位的程度、患者视力发育水平、是否有并发症而决定是行保守治疗,还是进行手术干预。保守治疗主要是进行验光配镜,适用于脱位程度小、散光度数小、矫正视力好且没有青光眼、葡萄膜炎等并发症的患者。框架眼镜、角膜接触镜是常用的矫正方法,如果患者通过佩戴眼镜能够获得较好视力,学习、生活不受影响,可以维持保守治疗,每半年复诊一次,以判断脱位的进展程度、眼镜是否需要经行调换。手术治疗往往是最终的处理方法。医生往往根据晶状体脱位的程度、脱位的方向选择适合的手术方式。常用的手术方式包括晶状体囊外摘除术、超声乳化晶状体吸除术、经睫状体扁平部晶状体咬切术等;必要时需先行玻璃体切割,然后借助过氟化碳液体(重水)浮起脱入玻璃体腔内的晶状体,再行经睫状体扁平部晶状体超声粉碎术。对于2岁以上的患者,往往同时需要同时行人工晶状体的植入。如果晶状体悬韧带和囊袋尚允许植入囊袋张力环,可以同时将人工晶状体联合囊袋张力环植入囊袋内,必要时将囊袋张力环缝合固定于巩膜壁。如果没有足够的悬韧带和晶状体囊袋支撑,人工晶状体往往需要固定于巩膜或者虹膜。具体的植入方式,需要医生根据患者的脱位情况、可选择的人工晶状体的类型以及擅长的手术方法而定。在行手术治疗后早期,患者需要根据医嘱定期到医院复诊。在患者术后炎症反应稳定后,每半年到一年仍然需要回到医院进行例行的眼科检查,进行包括裂隙灯、验光和眼底的检查。对于马方综合征,患者还需要看心血管专科、神经科和骨科,以进行必要的检查(心血管彩超、磁共振等)以排除潜在的心血管病变,确定是否需要口服针对心血管系统并发症的预防性用药或作出其他医疗处理。”
年龄相关性白内障也称为“老年性白内障”, 是最常见的白内障类型,是多种因素综合作用引起晶状体发生老化,从透明变混浊的一种退行性病变。一般从50岁开始,中老年人的患病率随着年龄的增加而明显升高。在我国,80岁以上的老人,白内障患病率几乎为100%。流行病学调查发现:年龄、职业、性别、紫外线、糖尿病、高血压及营养状况等均为年龄相关性白内障的危险因素。这种白内障的患者一般双眼发病,可分先后,程度可不一致。大多数病情进展缓慢,早期不影响视功能,当部分病例确因晶状体混浊而影响视功能时,年龄相关性白内障的诊断才真正具有临床意义。年龄相关性白内障常以晶状体混浊最早出现的部位进行分类,包括皮质性、核性和后囊下白内障。其症状也因混浊部位不同而不同,其中无痛性渐进性视力下降是最常见的临床症状。一、主要临床症状:1.视力下降:这是白内障最常见的症状,由于晶状体透明度下降引起视物模糊,当晶状体混浊发生于瞳孔区时,可以引起视力下降。2.对比敏感度下降:指在不同明暗背影下分辨物体的能力下降。以后囊下白内障多见,早期即可发生对比敏感度下降。3.单眼复视或多视:指用单眼视物时出现“重影”现象。多见于晶状体皮质不均匀混浊,由于屈光指数的改变,使光线通过时聚焦不一致而产生。4.眩光:由于晶状体皮质混浊导致看灯光时出现光线散射的现象。5.色觉改变:混浊晶状体对光谱中位于蓝光端的光线吸收增强,使患者对这些光的色觉敏感性下降,多见于核性白内障。6.视野缺损:周边皮质轮辐状混浊的白内障,可在视网膜形成楔形阴影,导致周边视野缺损。7.近视性飘移:又称晶状体性近视,一般发生于中年后或中年后加重,是由于核硬化引起,多见于核性混浊为主的白内障。8.散光:晶状体混浊引起屈光指数不均衡而产生散光。二、出现并发症后的症状:1.当皮质性白内障发展到一定程度时,晶状体可出现体积增大,引起前房变浅,有闭角型青光眼体质者(即原来眼球偏小或前房偏浅的患者)可诱发急性青光眼发作。出现视力突然明显下降,眼睛红、痛,可伴同侧头痛,甚至出现恶心呕吐。2.当白内障成熟而不行手术摘除时,可发展到过熟期,引起葡萄膜炎、青光眼甚至晶状体脱位,患者可出现眼红眼痛,视力极度减退。但有少部分患者晶状体脱位时可出现视力突然提高。
超声乳化白内障吸除术是应用超声乳化仪、通过微小切口粉碎和吸出白内障的一种手术方式。该手术具有切口小、时间短、术后反应轻、视力恢复快等优点,是目前公认治疗白内障的最先进的手术方式。 超声乳化白内障吸除术的原理是通过超声乳化手柄经角膜或巩膜的切口进入眼内,其前端的超声针头在术眼内产生超声能量将晶状体粉碎成乳糜状,并借助能保持眼内恒定液流的灌注抽吸系统,吸除乳化的晶状体组织。 在进行超声乳化白内障吸除术前,需要对患者进行全面评估。主要包括:①手术时机的评价:当患者矫正视力低于0.3时,或者白内障明显影响患者生活与工作时,可考虑施行手术。②手术难度的评估:对病人进行术前检查,了解白内障的混浊类型及核硬度、晶状体囊膜完整性、瞳孔可散大程度、角膜透明度及前房深度等。检查包括:视力、裂隙灯及眼底镜检查、眼压测量、角膜内皮细胞检查、人工晶状体测定等。另外应排除引起手术风险的全身性疾病。③术后效果的评估: 主要排除影响术后视功能恢复的其他眼病,可借助一些特殊检查,如激光视网膜视力、B超检查、视网膜电流图(ERG)、视皮层诱发电位(VEP)、激光视网膜视力、光学相干断层扫描仪(OCT)等。 手术物品的准备:超声乳化仪是完成超声乳化手术最重要的设备。手术耗材包括灌注液(平衡盐溶液)、粘弹剂及人工晶状体等。辅助器械包括切口构筑刀、撕囊镊或针、劈核器等。 手术过程:首先,术前会根据患者的具体情况选择合适的麻醉方式。对大多数患者,通常采取角结膜表面麻醉,即采用滴眼药水的方式。对于复杂病例及联合手术的患者可采用局部麻醉,即采用注射方式。全身麻醉则适用于儿童、精神病患者以及其他手术欠合作的患者。做好术前准备之后,就真正开始进行手术了。第一步是制作切口,一般采用巩膜隧道或透明角膜隧道切口,用3.0mm隧道刀制作。第二步是撕囊,用撕囊针或撕囊镊在晶状体前囊的正中制作直径为5.0-5.5mm边缘光滑的连续环形撕囊口。第三步是水分离和水分层,水分离是使皮质和囊膜分离。水分层是将致密的晶状体内核与其外的表层核分离。第四步是超声乳化,为整个手术的核心部分,可采用各种超声乳化碎核技术或联合辅助器械的劈核技术来完成。第五步是清除皮质,先抽吸游离皮质,再清除与囊膜粘连的皮质,再对前后囊膜进行抛光,清除残留的皮质和上皮细胞。第六步切口闭合,由于隧道式小切口具有自闭性,在结束眼内操作时,用平衡盐液在主切口处注水使切口关闭即可。但以下情况需缝合切口:①明显的切口烧灼;②水肿切口仍不能自闭;③婴幼儿或儿童患者;④精神病或合作差的患者。缝线一般在术后2-6周拆除。 一般来说,人工晶状体植入术与白内障超声乳化吸除术同期进行。术前进行人工晶状体测定后,根据患者的具体情况选择合适度数的人工晶状体,并于皮质和上皮细胞清除完成之后进行。
人工晶状体(intraocular lens, IOL)植入是近30年普遍采用的一种无晶状体眼矫正方法。即摘除白内障后在眼内植入人工晶状体以取代原来的晶状体,重新构成一个近似正常的屈光系统,更符合眼的解剖学和生理学的要求。人工晶状体的放大率仅为0.2%-2%,而且人工晶状体在眼内接近眼的旋转中心,相对稳定,不会产生三棱镜效果,植入眼内后光学成像质量更高,不会产生影像不等、视野缩小、环形盲区、眩晕等不良反应,一般摘除白内障的同时进行人工晶状体植入。 术前患者需进行详尽眼部检查,如裂隙灯、眼压、泪道、角膜内皮等,还需通过相关仪器做人工晶状体度数的测量:眼轴、角膜曲率、前房深度等,通过公式计算这些参数,得出植入患者眼内人工晶状体的理论度数,医生根据患者的生活要求(正视眼或近视眼)进行调整,决定植入的具体度数。 人工晶状体植入的方式应根据眼内的具体情况、手术医生的自身技术特点而决定,主要的方法包括:①囊袋内植入:一般在晶状体摘除后,留下晶状体囊袋,并在其内植入人工晶状体;②睫状沟植入:当囊袋不完整如外伤时或二期植入人工晶状体,多采用将人工晶状体植入睫状沟的方式。这种方法需要周边的囊膜以及完整的悬韧带支撑。当囊膜不足以支撑人工晶状体时,可相应采取经巩膜缝线后房型人工晶状体的方法;③其他:当患者有足够的角膜内皮细胞及前房深度,可考虑虹膜夹前房型人工晶状体植入。 人工晶状体的选择应根据患者的具体情况决定。人工晶状体材质上一般分为非折叠人工晶状体和折叠人工晶状体。非折叠人工晶状体也叫硬晶体,需通过5.5-6mm的切口植入,多采用PMMA材料,配合目前常采用的小切口手术完成。而折叠人工晶状体也叫软晶体,只需要通过3.0mm或以下的切口植入,多采用丙烯酸酯材料,其生物相容性与PMMA材料相同甚至优于PMMA,其折叠设计易通过小切口植入,具有术后散光小、视力恢复快、手术并发症少等优点。可折叠型材料镜片柔软,若进行睫状沟固定,推荐三片式丙烯酸酯人工晶状体,其襻为PMMA材料,更利于在睫状沟的稳定。 如葡萄膜炎患者,推荐肝素处理的人工晶状体,可缓解术后眼内炎症、减少术后人工晶状体表面细胞沉积。 人工晶状体的选择还需考虑其功能。以前临床上一般应用的是球面单焦点人工晶状体,现在非球面设计的人工晶状体成为一种新的潮流,它的原理是通过人工晶状体表面形状的改良,减少周边光线对中央光线的影响(减少球差),使成像更清晰,特别是暗光瞳孔较大时尤显优势,类似现在的纯平电视机,可提高术后患者的对比敏感度,达到“高清”的效果。散光也是术后困扰患者的一大问题,它可影响患者的全程视力,高散光的患者往往需要戴几副眼镜来解决其看不同距离物体的问题,这些患者可植入矫正散光的人工晶状体,同时解决白内障和散光问题,达到“一箭双雕”的目的。天然的晶状体是有调节力的,一般人过了45岁后随着调节力的下降,出现视近不清的老花现象。普通的人工晶状体没有调节力,患者术后一般需戴老花镜阅读,对于不想戴镜的患者,可考虑植入可调节或多焦点人工晶状体,以恢复年轻的眼睛。但是不是所有患者都适合放这些高端的人工晶状体,需根据他们的眼部特点来决定。 综上所述,现代人工晶状体的发展,为白内障患者提供了多种选择。临床上应全面权衡患者年龄、经济情况、眼部条件以及患者的需求等,进行综合分析,选择对每个患者最合适的矫正方式进行个性化治疗,才能达到真正理想的效果。 本文系郑丹莹医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。